marca da
bollo
euro 16.00 

                                                                                                                                                                                                                     bollo
                                                                                                                                                                                                                        euro 14,62

                                                                           

                                                                                                                                           
DOMANDA di AUTORIZZAZIONE PER l’utilizzo, custodia
E CONSERVAZIONE GAS TOSSICI – R.D. 147/1927

  							         Spett. Azienda Sanitaria Provinciale 
                                di Catanzaro
                                                                          Servizio P.I.S.A.L.      
                                            via Discesa Poerio 3
                                                                                      88100 Catanzaro

Il sottoscritto:  Cognome ____________________________ Nome _________________________
Data di nascita ____/____/_______ Luogo di nascita __________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza _____________________________________________________________________
Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. _____ )
Via/P.zza ______________________________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax.___________________________
E-mail _______________________________@_____________________ 

[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] Proprietario/comproprietario 	[   ] Affittuario
[   ] Presidente ____________________	[   ] _________________________________

C.Fisc																	 P.IVA												

Denominazione o Ragione Sociale ____________________________________________________
con sede legale / amministrativa nel Comune di _________________________________________
(Prov. ______ )  Via/P.zza _____________________________________________ n. __________
CAP __________  Tel. _________________________ Fax ________________________________
E-mail ______________________________________@__________________________________ 
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. _________________

Impianto sito in  ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. ___________
Descrizione per identificazione: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________

Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
[   ]   	Tecnico incaricato    [   ]  Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome _________________________________ Nome _________________________________
Data di nascita ____/____/______ Luogo di nascita ___________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza _____________________________________________________________________
Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. _____ )
Nr.  Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli _______________________________      della Provincia di ____________________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _______________________________________________________________________________
Tel. ___________________ Cell. ____________________________ Fax. ___________________
E-mail ___________________@_____________________ 

in ottemperanza alle disposizioni di cui al R.D. 9.1.1927 n. 147 e successive modificazioni
CHIEDE 
di essere autorizzato a □ utilizzare, □ custodire e conservare (nel deposito appositamente allestito presso lo stabilimento di cui sopra)  i seguenti gas tossici:

Tipo di gas tossico	Formula chimica	Quantità massima (Kg)	Uso	

				

				

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

DICHIARA:

-	di non essere sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale e di non essere stato   dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
-	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.L. 8 agosto 1994 n. 490;
-	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività;
-	ai sensi dell’art. 11 punto 2° del R.D. 09/01/1927 n. 147, di non esercitare magazzini o depositi dei suddetti gas tossici in altre province.
-	che presso la ditta opera a titolo continuativo personale in possesso di patentino per l’abilitazione alla manipolazione di gas tossici;

Allega: (vedi elenco documentazione da presentare )    

_________________________  lì ________________
                 (luogo )                                   ( data)
                    								       L'interessato
    
 								_______________________________
	Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validità	
                    								       Il tecnico incaricato
    
 								_______________________________
	Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validità’	

N.B. i cittadini extracomunitari, ai sensi della vigente normativa, devono esibire i documenti inerenti al soggiorno (permesso di soggiorno, ricevuta della dichiarazione di soggiorno, carta di soggiorno) al momento della presentazione dell'istanza